Сокращения гребня в ширину – это патология, являющаяся результатом резорбции лабиальной пластины. Такое сужение и резорбция, потенциально ведет к выпадению зуба. Чем еще опасно это явление, так это тем, что для имплантации кости недостаточно, и это вынуждает прибегнуть к одному из вариантов ее наращивания. Но, для того чтоб избежать данной процедуры, при наличии кости достаточного размера, может быть установлен имплантат в сторону небной части гребня в остатке кости пациента. Это возможно при одном условии – коронка изготовлена с применением конструкции, при которой гребень перекрыт. Таким образом, будут достигнуты и комфорт для пациента, и эстетические требования.
Для выполнения задачи по увеличению гребня, используется несколько основных методов. Это, прежде всего, использование костных блоков для наращивания. Костные блоки берутся из интраоральных источников помещаемых на кость пациента, а иногда сочетаются с направленным восстановлением собственной ткани. Не редко применяется мембрана, для обеспечения кости оптимальной ширины при не- или аутогенных подсадках. Встречались случаи, когда при данной манипуляции, использовалась титановая сеть. Ограничится ли одним хирургическим вмешательством, или потребуется повторное, зависит от того, будет ли имплантат установлен сразу, или нужно ждать окончательного формирования кости.
Для любого, из перечисленных выше приемов, необходимо использование собственной кости пациента. Она может быть взята из интраоральных или экстраоральной области. В другом случае, можно применить не аутогенный подсадочный материал и различные мембраны.
Осуществляя деление кортикальных пластин, с параллельной установкой имплантата, в образовавшиеся остеотомически участок, можно добиться необходимого расширения гребня. Но это возможно при двух условиях: что кортикальные пластины (лабиальная и небная) разъединены и высоты гребня достаточно. Таким образом, имплантат будет установлен, а гребень получит новую форму.
При выполнении хирургических манипуляций с целью расширить верхнечелюстной гребень, применяется два типа инструмента, это – расширители гребня и формирователи лунок.
Для деления лабиальной и небной кортикальной пластины, хирургу потребуется остеотомы с поперечными насечками D-образной формы.
Для успешного провидения остеотомии еще используется остеотомы другого вида, с круглыми поперечными сечениями. Выбор нужного диаметра, будет зависеть от размера имплантата требующего установки.
Пять остеотомов круглой формы, могут использоваться для нескольких целей. Они применяются для формирования резьбы благодаря наличию на кончике режущей острой кромки. Благодаря этой группе инструмента устанавливаются имплантаты трех размеров. Если приходится манипулировать в верхней челюсти и в заднем ее отделе, то данные инструменты используются для обеспечения большей высоты при воздействии на дно синуса.
Для диагностики и измерения высоты гребня применяется панорамная и периапикальная рентгеноскопия. Такое сканирование поможет увидеть детали формы и высоты, но не ширину гребня. Для того чтоб узнать этот параметр, нужно прибегнуть к топографической съемке или компьютерной томограмме. Только эти два метода позволят зафиксировать ширину гребня.
Важно не забывать, что при помощи описанной ниже операции, не достигается наращивание гребня по высоте.
Этапы хирургического вмешательства
1. Разрез и конструкция лоскута.
Для обеспечения доступа к верхней части гребня, применяется отдаленный небный разрез. При этом важно помнить, что лабиальный периост, должен остаться невредимым, так как он обеспечивает кровью губную кортикальную пластину.
1. Разметка гребня.
Для выполнения разметки вершины гребня, рекомендуется лезвие 15 размера. Цель такой разметки – это определить и обозначить область для сепарации кортикальных пластинок.
Остеотом с острым кончиком (Site marker), является оптимальным маркером для обозначения точного места остеотомии. И так как он нацеливается между кортикальными пластинами, с его помощью хирург может точно видеть направление, в котором нужно производить остеотомию.
Для деления небной кортикальной пластины и лабиальной, используются D-образные остеотомы и хирургический молоточек. Силу воздействия нужно внимательно контролировать.
Для постепенной и увеличивающейся сепарации кортикальных пластин, остеотомы с D-образным сечением наиболее подходящий хирургический инструмент. Они есть четырех размеров отличающихся по ширине. Использования этого инструмента позволяют расширять ткани лобиальной кортикальной полости без ненужного их напряжения. Остеотом направляется выпуклой частью в лабиальную сторону, в тот момент, как и одна и другая кортикальные пластинки поддерживаются. Таким образом, минимизируется опасность повреждения кортикальной пластины. Удалить остеотомы необходимо мезио-дистально (осторожным пошатыванием из стороны в сторону).
4. Непосредственно остеотомия.
Используя пилотный остеотом в паре с хирургическим молоточком, хирург погружает его в сторону места, помеченного заранее маркером. Три упомянутых выше остеотома с поперечным сечением формирующих лунку имеют диаметр, позволяющий работать с имплантатами размером 3.5; 4.5;5.5 мм. При этом отсутствует потребность использовать костный метчик. Эти инструменты используются последовательно. После удаления первого с помощью вращения по оси, тут же, без промедления, используя эластичность костной ткани, вводится следующий.
5. Установка имплантата.
После извлечения последнего остеотома, в образовавшийся остеотомический проход, вводится имплантат.
Первоначально, для избегания опасного перелома растянутых кортикальных пластин, имплантат устанавливается при помощи постукивания, до момента, когда грани режущей части полностью не погрузятся. Его нельзя вкручивать, потому что это значительно повышает риск перелома. Но сразу, по прохождению режущими гранями вершины гребня, риск уменьшается, и имплантат вкручивается вручную. Установку нужно продолжать до момента, когда он опустится чуть ниже кости.
На следующем этапе, когда держатель имплантата удален, есть возможность выполнить его оттиск, чтоб затем передать его техникам. Это позволит им зафиксировать, в каком положении оказался имплантат после установки. Благодаря чему в лаборатории, техники смогут более точно определить абатмент. Сам каркас, а так же промежуточный протез из пластика, применяемый для повторного хирургического вмешательства, получится максимально точным.
1. Закрытие оперируемого пространства.
Перед ушиванием раны, установленный временный протез, важно подогнать. Это позволит гребню меняться в ширину, а это в свою очередь, исключает связанное с давлением от протеза, побеление мягких тканей. Оптимальный вариант для наложения швов – это 30 Vicryl.
2. Открывание имплантата.
Оптимальный срок для установки протеза составляет период до 6 месяцев. Вскрытие имплантата осуществляется при помощи Н-образного разреза на верхней части гребня. Прежде чем установить абатмент выбранный заранее, вынимается винт-заглушка. Заранее изготовленный временный протез, подгоняется для более правильного контура; устанавливается такой протез на временный цемент, это его и центрирует. При необходимости, для дальнейшего использования оттискного трансфера, можно установить формирователь десны. Это позволит наблюдать за положением имплантата в период реставрации.
8. Период реставрации.
Считается, что период реставрации начинается спустя один месяц, после обнажения имплантата при условии, что мягкие ткани уже восстановились и сформировались. В этот период, демонтируется временный протез, заранее изготовленный металлический каркас крепится на абатмент. Это делается для точного оттиска металлического каркаса. Таким образом, оттискной материал, регистрирует положение и соотношение каркаса к контурам десен окружающем его. После этого каркас удаляется вместе с оттиском. Полученный оттиск служит образцом для керамики, которая добавляется к каркасу в соответствии с положением мягких тканей. После этого готовую коронку необходимо примерять, подогнать, при необходимости глазурировать. В итоге она фиксируется на временный цемент. При необходимости, можно использовать и другие методы по установлению положения абатмента и выполнению протеза, все они описаны в руководстве для протезирования.
Резюме
1. Если гребень узкий, то для его расширения можно использовать технику расширения гребня верхней челюсти.
2. С помощью данных манипуляций можно нарастить гребень только по ширине, но не по высоте.
3. Преимущество этой техники, в высокой вероятности успеха, но от хирурга она требует мастерства в работе с мягкими и твердыми тканями.
4. Благодаря тому, что имплантат вводится в лунку, созданную в кости, достигается привычная надежная фиксация и минимизируются вероятность осложнений.
5. На размещенный между кортикальными пластинками имплантат, можно установит коронку или классический мостовидный протез. В итоге благодаря тому, что очертания резербированной лабиальной пластины сформированы заново, эстетический показатель достаточно высок.